Vođenje trudnoće je ozbiljan zadatak i velika odgovornost za svakog perinatologa. Filozofija ordinacije je da ne postoji generalizovanje: svaka pacijentkinja je individua kojoj se način vođenja trudnoće, analize i praćenje prilagođavaju posebno.
Samo individualnim prilagođavanjem moguće je pravovremeno delovati na faktore rizika i držati ih pod kontrolom. Cilj je zdravo potomstvo, kako na porođaju, tako i kasnije u životu.
Organizam žene obezbeđuje uslove da se od početne dve ćelije, majčine i očeve, formira „mali čovek“. Brzina razvoja tokom devet meseci deluje gotovo neverovatno.
Uslovi u kojima se plod formira lako se razumeju ako ih uporedimo sa uslovima u kojima raste malo dete: hrana, kiseonik i svi preduslovi za zdrav razvoj. Najvažnije je da se genetski potencijal dobijen od roditelja može potpuno ispoljiti i da ga ne ošteti način vođenja trudnoće.
Kao budući ili već ostvareni roditelj, partner svojom podrškom majci obezbeđuje da žena ima spokoj, da jasnije razume savete i da može da uživa u trudnoći, koja ipak zahteva nadzor i oprez.
Važni su saradnja, razumevanje i uzajamno poverenje lekara i trudnice, kao i empatija, podrška porodice i podrška porodici. U to spada i opuštenost oba partnera i dece, budućih braće i sestara.
Dobri rezultati vođenja trudnoće nastaju kada postoji empatija lekara i kada i pacijentkinja i lekar imaju razumevanje, komunikaciju i poverenje. Nekada su razmena misli i odgovori na pitanja dovoljni da žena ima spokoj u trudnoći.
Nega je prihvatljiv izraz za nadzor nad razvojem ploda i posteljice i nad kompletnim stanjem majke. Ona je i pomoć ženi da održi organizam stabilnim i zdravim, kako je trudnoća ne bi izložila komplikacijama koje potencijalno može izazvati.
Trudnoća, ili kako se kod nas kaže „drugo stanje“, znači dodatno opterećenje organizma, jer se svi organi izlažu dodatnoj, doduše fiziološkoj, dozi napora. Van trudnoće organi rade na „nekoj rezervi“ koju ne primećujemo jer smo zdravi, a u trudnoći se problem može ispoljiti.
Ako žena već ima neko oboljenje, ne sme se dozvoliti progresija tog stanja. Cilj je zdravo potomstvo i očuvano zdravlje majke.
U perinatologiji je u velikoj meri moguće obezbediti da se problemi preduprede, pa je uvek bolje ići „korak pre problema“. Jedan od bitnih koraka, ako je moguć, jeste kompletan pregled i sagledavanje celog organizma žene pre trudnoće.
Ako je trudnoća nastala bez prethodne provere, bolje je što ranije steći uvid u celokupno stanje i korigovati finese koje se vremenom pokažu važnim. Jednostavnije je voditi računa nego trpeti posledice spontanih pobačaja i komplikacija po majku i dete, koje kasnije opterećuju celu porodicu.
Predispozicije za dobar razvoj ploda potiču iz spoja genetike budućih roditelja i treba ih sačuvati pravilnim i preciznim vođenjem trudnoće. Neadekvatan nadzor ne bi smeo da ošteti genetski potencijal koji je priroda dala.
Promene nastale u materici mogu se odraziti i na zdravlje deteta u kasnijem životu. Više o tome u odeljku o fetalnom programiranju.
Trudnoća se utvrđuje pozitivnim vrednostima hormona beta HCG nakon izostanka menstruacije. Vitalnost trudnoće potvrđuje se viđenjem srčane radnje od 6. nedelje gestacije.
Nedelje gestacije računaju se od prvog dana poslednje menstruacije, odnosno od trenutka kada nivo beta HCG dostigne 1000 ij.
Prilikom prvog pregleda uputno je evidentirati sve eventualne hronične bolesti, prethodna ginekološka oboljenja i operacije. Po potrebi se konsultuju specijalisti, kako bi trudnica imala integrativan, individualan i multidisciplinaran pristup.
Trudnoća je provera kapaciteta organa i organskih sistema. Pravovremeno znati kakvo je njihovo stanje znači ići „korak ispred“ mogućih problema i sprečiti komplikacije i kod majke i kod ploda.
Trudnoću je neophodno kontrolisati najmanje jednom u svakom trimestru. Specifičnost daljih analiza planira se individualno.
Majkama se daju saveti o dostupnoj vakcinaciji i imunizaciji, kao i o dobrobitima bavljenja sportom i zdrave, lično prilagođene ishrane.
Skrining testovi pokazuju statističku verovatnoću i ne daju definitivnu dijagnozu. Definitivnu dijagnozu daje invazivna dijagnostika.
DOUBLE test je skrining test prvog trimestra. Nudi se roditeljima u prvih 13 nedelja trudnoće, a njegov rezultat pokazuje statističku verovatnoću da kod ploda postoji neka od najčešćih trizomija (genetskih aberacija povezanih sa sindromima anomalija).
Test uzima u obzir ultrazvučni nalaz, koji obuhvata više aspekata preciznog subspecijalističkog pregleda, i dva biohemijska parametra iz krvi majke, otuda i ime (engl. double, dvojni).
TRIPLE test je skrining test drugog trimestra. Nudi se roditeljima između 14. i 20. nedelje trudnoće, a njegov rezultat pokazuje statističku verovatnoću da kod ploda postoji neka od najčešćih trizomija.
Test uzima u obzir ultrazvučni nalaz i tri biohemijska parametra iz krvi majke, otuda i ime (engl. triple, trojni).
NIPS, ili neinvazivni prenatalni skrining, je test koji je bezbedan po majku i plod. Podrazumeva uzimanje krvi majke, u kojoj se nalaze fetalne ćelije, i analizu na prisustvo hromozomskih aberacija.
Optimalno ga je raditi oko 10. nedelje gestacije. Prednost je što se može uraditi rano i što zahteva samo uzimanje krvi, ali je i ovo skrining metoda koja ne daje definitivnu dijagnozu.
Za razliku od skrining metoda, invazivna dijagnostika (amniocenteza, kordocenteza, biopsija horionskih čupica) daje definitivnu dijagnozu. Mana ovih metoda je što se rade kasnije u trudnoći nego skrining i što mogu imati komplikacije opasne po majku i plod, odnosno trudnoću:
Dobro pripremljen organizam majke i vešt perinatolog značajno smanjuju mogućnost komplikacija.
Rast ploda prati se tokom cele trudnoće. Pre nego što se lekar izjasni o rastu i napredovanju trudnoće, mora imati podatak o tačnosti datiranja trudnoće, koji se dobija na osnovu ultrazvuka iz prvog trimestra.
Rast ploda uslovljen je različitim faktorima: stanjem majke, stanjem posteljice i stanjem samog ploda.
Posteljica je jedini organ izgrađen od tkiva dva različita organizma. Ima ulogu u dopremanju hranljivih materija i kiseonika do ploda. Zrelost posteljice procenjuje se ultrazvučnim pregledom.
Prate se i Doppler protoci krvi kroz matericu, između materice i posteljice, dalje kroz pupčanik i unutar organizma samog ploda.
Plod je zapravo mali čovek u organizmu majke, pa se cirkulacije koje pratimo kod odraslih mogu pratiti i kod ploda. Prioritet u kaskadi dijagnostike je protok krvi kroz mozak ploda, kako bi se sprečile komplikacije kasnijeg fizičkog, mentalnog i kompletnog razvoja buduće bebe.
Plodova voda, ili amnionska tečnost, ispunjava amnionsku duplju i svima je poznata po pucanju vodenjaka. Bogata je nutrijentima, ali i fetalnim ćelijama, pa se može uzorkovati za potrebe genetske analize.
Isprva se stvara od plazme majke, a nakon formiranja fetalnih bubrega čini je i izlučeni fetalni urin. Sa razvojem gastrointestinalnog sistema fetus guta i udiše plodovu vodu i tako se održava njena optimalna količina. Količina plodove vode procenjuje se ultrazvučnim pregledom.
Fetalni eho srca je detaljan pregled srca ploda kojim se mogu dijagnostikovati srčane mane ili poremećaji položaja i ritma srca bebe.
Pregled je optimalno uraditi između 22. i 24. nedelje, jer su tada srčane strukture najuočljivije. Traje oko pola sata, bezbolan je, a ultrazvučna slika se dobija abdominalnom sondom.
Ako lekar utvrdi zastoj u rastu ploda, odnosno restrikciju rasta (IUGR), ili njegov prekomeran rast (makrozomija), prvo se sprovodi dijagnostika kojom se utvrđuje zašto do toga dolazi.
Bolje je ne dozvoliti da do takvih promena dođe, jer se one kasnije mogu odraziti na zdravlje deteta kada postane odrasla osoba. Pravilno vođenje trudnoće zato sprečava komplikacije ne samo kod novorođenčeta, već i one u kasnijem životu. To se u savremenoj medicini naziva fetalnim programiranjem, odnosno sprečavanjem bolesti odraslog doba.
Na osnovu ultrazvučnih parametara, Doppler pregleda i kasnije CTG-a (kardiotokografije) prati se „kondicija fetusa“ i na osnovu toga planira pravi trenutak za porođaj. Ponekad je za plod bezbednije da se trudnoća završi porođajem.
Razumevanje stanja ploda, odnosno tumačenje onoga što beba „kaže o sebi“, zasniva se na praćenju više parametara:
Ako su zdravlje i život majke ugroženi, od 24. nedelje može se sprovesti terapija koja omogućava da se beba rodi i potom prati na neonatologiji, čime se čuva život majke i ploda.
Tako se nastoji obezbediti zdravo potomstvo iz trudnoća koje se završavaju pre vremena, kada nastupe pobačaji ili prevremeni porođaji, kada je zdravlje majke ugroženo ili joj je život u opasnosti. Ovakav pristup se medicinski naziva arteficijalna maturacija fetusa.
Pod pobačajem se smatra spontani gubitak trudnoće pre 24. nedelje gestacije, iako se u literaturi navodi i 20. nedelja.
U 24. nedelji gestacije anatomski su formirani pneumociti tipa 2 pluća ploda, a adekvatnom terapijom može se obezbediti zdravo potomstvo bez komplikacija.
Uzroci spontanog pobačaja su brojni:
Preciznim individualnim pristupom pacijentkinji uglavnom se pronalaze uzroci i sprečava njihovo ponavljanje. Poželjno je i uputiti trudnicu kako da bez opterećenja „osluškuje“ svoj organizam.
Ponekad se pojave znaci pobačaja, kao što su bolovi ili krvarenje. Tada se trudnici najčešće propisuje terapija progesteronom u različitim oblicima.
Ako je uzrok poznat, terapija se daje shodno njemu, na primer nadoknada tiroidnih hormona ili antikoagulantna terapija. Doze i načini davanja zahtevaju preciznost, jer i u tim finesama može biti razlika u kasnijim komplikacijama.
Komplikacije u trudnoći mogu nastati iz unutrašnjih uzroka, vezanih za zdravstveno stanje majke i samu trudnoću, i iz spoljašnjih faktora. Neke od njih su preventabilne i dostupne korekciji, poput životnih navika.
Zato lekar već na prvoj kontroli treba da bude upoznat sa hroničnim bolestima majke i eventualnim prethodnim operacijama, a trudnoću je neophodno kontrolisati najmanje jednom u svakom trimestru.
Vreme i način porođaja zavise od akušerskih i neakušerskih, perinatoloških indikacija. Terminskim se smatra porođaj između 37. i 42. nedelje, iako se u praksi retko dopušta da trudnoća premaši termin za više od nekoliko dana.
Najkasnije od 36. nedelje trudnicu je potrebno uputiti na CTG kontrole, kojima se prati prisustvo kontrakcija materice i uredan srčani rad ploda. U slučaju komplikacija prate se stanje majke i ploda kroz više metoda koje zajedno, kao algoritam, daju precizniju sliku i mogućnost da se izbegne hitnost stanja i komplikacije.
Način završavanja trudnoće vodi se stanjem majke, stanjem ploda i akušerskim indikacijama. U trudnoći bez komplikacija, kada karlične mere majke, njeno opšte stanje i kondicija ploda to dozvoljavaju, prioritet se daje prirodnom, vaginalnom porođaju.
Ako postoji potreba, pravovremeno se planira operativno završavanje porođaja, poznatije kao carski rez. Ako u prirodnom porođaju dođe do komplikacija, porođaj se završava hitnim carskim rezom.
Korišćenje anestezije u porođaju i primena epidurala radi sprečavanja bolnosti porođaja podrazumevaju prilagođavanje doza, kako bi porođaj bio kvalitetan i uspešan.
Priprema za porođaj obuhvata, uz primarno praćenje stanja majke i ploda, razgovor sa trudnicom, objašnjenja, savete i detaljan opis načina porođaja, bilo da je prirodan ili operativan, odnosno carski rez.
Zdrav način života u trudnoći podrazumeva konkretne savete prilagođene svakoj trudnici i njenom partneru. Podrška ženi dolazi od partnera, porodice i ginekologa, a u savremenom, brzom životu zahteva i savet iskusnog lekara.
To obuhvata sport, ishranu, negu tela i načine na koje se organizam žene neguje u trudnoći i priprema za porođaj, kao i psihološko i emotivno stanje buduće majke i partnera.
Ishrana se prilagođava dosadašnjim navikama, uz poštovanje metabolizma na koji je žena naviknuta, uključujući veganski i vegetarijanski način ishrane. Da bi se bebi obezbedio kvalitetan razvoj i rast, a majci očuvanje forme i kondicije, ishranu je potrebno individualno prilagoditi svakoj ženi.
Cilj je održavanje telesne mase i adekvatan prirast (BMI, body mass index), tako da plod dobija sve što mu je potrebno, a majčin organizam funkcioniše zdravo. Saveti prilagođeni potrebama žene i njenom dosadašnjem načinu ishrane utiču i na objektivno i na psihološko stanje majke.
Odmerena fizička aktivnost preporučljiva je u svim stanjima koja je ne ograničavaju. Cirkulacija obezbeđuje dotok krvi, hranljivih materija i kiseonika kroz matericu i posteljicu do bebe, a stručno se prati utero-placentnim, feto-placentnim i fetalnim protokom krvi.
Ženama koje su navikle na fizičku aktivnost ona se u trudnoći može održavati, uz savete ginekologa. Kod mnogih trudnica aktivnost ranije nije bila deo života. Tada se savetuje određena mera aktivnosti radi adekvatne cirkulacije krvi, a time i sprečavanja kontrakcija materice.
Vrsta i mera aktivnosti zavise od osobe, njenog dosadašnjeg BMI, starosti trudnoće i ginekoloških nalaza, a prilagođava ih stručno lice.
Modelovanje metabolizma i prilagođavanje tačno kojih minerala i vitamina su potrebni ženi važno je za sprečavanje spontanih pobačaja i prevremenih porođaja, za rast i razvoj ploda i za izbegavanje komplikacija koje dovode do hospitalizacije.
Količina minerala i vitamina iz tableta nije ista za svakog. Nije retko da se jave porast enzima jetre, poremećaj dnevno-noćnog ritma sna i poremećaji varenja i stolice.
Vitamin D je slikovit primer. Neprilagođene doze i vrste preparata dovode do mučnine, a ne postižu efekat potreban za zdravlje kostiju i zuba majke i za kvalitet kose. Ne postiže se ni efekat na razvoj ploda.
Pažljivim određivanjem doze i vrste preparata moguće je sprečiti probleme kostiju, kože i zuba, ali i regulisati metabolizam šećera i sprečiti razvoj gestacijskog dijabetesa. Pacijentkinje često dobiju vitamine koji nisu prilagođeni osobi, a organizmi nisu isti.
Seksualni život je deo života partnera i prilagođava se fazama trudnoće i navikama partnera, ako se oni tako dogovore. Seksologija je naučni i stručni deo ginekologije, a uz savete struke obezbeđuju se mere prevencije i zaštite od komplikacija u trudnoći.
U stanjima kada seksualni život nije aktivan u trudnoći, partnerima se daju saveti kako da sačuvaju uzajamnu psihološku, emotivnu i intelektualnu bliskost.
Psihološka priprema trudnice i porodilje zahteva multidisciplinarni pristup, koji mogu obezbediti lekar, psiholog i babica, uz podršku partnera, porodice i društva. Edukacija je prvi korak u osnaživanju žena da budu proaktivne u trudnoći.
Bolje je potražiti stručni savet i izbeći „savete“ koji, ma koliko dobronamerni, odražavaju lično iskustvo osoba koje žele da pomognu. Svaki organizam je individua za sebe, pa se protokoli i vodiči podređuju individualnom pristupu. Svako šematizovanje u medicini nosi rizik, jer „matematički pristup“ vođenju trudnoće ne donosi kvalitetne rezultate.
Stvaranje novog života veliki je deo života žene, ali i odgovornost koju je bolje podeliti sa ginekologom u koga ima poverenja, kao i sa partnerom i porodicom.
Žena u trudnoći treba da uživa, a za to su potrebni mir i spokoj. Zato se ne misli samo na primenu lekova, već na individualizovanu terapiju, odnosno pristup svakoj ženi pojedinačno.
Primenu terapije treba odmeriti na pravi način: nije dovoljno dati lek, a ne izabrati adekvatnu dozu.
Ovakav pristup ima za cilj lakši porođaj. Kod prirodnog porođaja trudnica treba da zna detalje porođaja, da sarađuje i da prođe ono što se naziva školom disanja.
Period nakon porođaja, i operativnog i vaginalnog, je delikatan i počinje prilagođavanjem organizma novom metabolizmu, dojenjem i laktacijom.
Cilj je očuvanje kvaliteta mleka, sprečavanje komplikacija poput upale dojki i pravovremeno uočavanje ultrasonografskih promena dojki. Kod žena sa implantima poštuju se želje trudnice i sprečavaju se komplikacije. Namera je da se olakša i majci i bebi.
Cilj fetalnog programiranja je da se genetski kapacitet ploda ispolji što potpunije.
Mnoge bolesti u kasnijem životu deteta, kroz adolescenciju i odraslo doba, potiču od promena ćelija i tkiva ploda u materici. To se stručno naziva fetalnim programiranjem.
Pravilnim praćenjem trudnoće nastoji se obezbediti da rast, razvoj i funkcionisanje organa ploda budu normalni, i tako sprečiti bolesti odraslog čoveka.
Regulisanjem faktora rizika koji trudnoću čine patološkom deluje se na fetalno programiranje i smanjuju potencijalna oboljenja u odraslom dobu deteta. Plod tada ima mogućnost da se razvija u zdravom okruženju koje obezbeđuje majka.
Slikovitije rečeno, novorođeno dete koje živi u uslovima čistog vazduha, svetlosti i dobre hrane razvija se bolje nego dete izloženo mraku, zagađenju i lošoj ishrani. Isto važi i za plod u materici.
Fetalno programiranje podrazumeva epigenetske promene koje se kod fetusa odigravaju kao odgovor na različite spoljašnje ili unutrašnje faktore.
Epigenetske promene znače da se kod izloženog fetusa aktiviraju različiti geni kako bi se prilagodio sredini u kojoj se nalazi.
Termin možete zakazati telefonom u radno vreme ordinacije ili poslati poruku preko obrasca.